Edema Macular Cistóide
Dr. Rafael Ramos Caiado
Médico voluntário do Setor de Retina da Santa Casa de SP
Conceito
É o acúmulo de líquido na camada plexiforme externa (Henle). Em alguns casos envolve também a camada nuclear interna, resultando na formação de espaços císticos na região macular. (1, 2)
Etiologia
O edema macular cistóide (EMC) não é uma doença primária da retina, mas sim uma manifestação secundária a uma alteração ocular pré-existente. O acometimento por determinados fatores etiológicos apresentados na tabela 1, resulta no extravasamento de líquido dos capilares perifoveais, seguido de um acúmulo na região da mácula. Uma Característica comum a todas essas situações é a inflamação crônica associada à quebra da barreira hematoaquosa, tanto interna quanto externa.(1, 2)
Tabela 1: Causas de edema macular cistóide.
| CAUSAS | DESCRIÇÃO |
| Vasculopatias retínicas | Retinopatia diabética, Oclusão vasculares (veia central da retina e de ramo de veia central da retina) |
| Cirurgias | Facectomia, Trabeculectomia |
| Uveítes | Uveítes intermediárias |
| Doenças Hereditárias | Retinose pigmentar, Distrofia macular cistóide autossômica.dominante. |
| Trações vítreas | Síndrome da tração vitreomacular ,Vítreo na incisão cirúrgica. |
| Drogas | Adrenalina, Ácido nicotínico, Tamoxifeno, Rifabutina,Latanoprost |
A cirurgia de facectomia é a principal causa de EMC. Sua incidência chega a 70% no pós-cirúrgico de facectomias estudadas pela angiofluoresceinografia, entre 4 e 16 semanas pós-operatórias, sendo que apenas 0,4% do total apresenta sintomas clínicos. Esta porcentagem aumenta, caso ocorram complicações cirúrgicas (ruptura da cápsula posterior ou vítreo encarcerado na incisão cirúrgica.(3, 4)
Nas pars planitis, o EMC é a principal causa da grave diminuição da acuidade visual, e ocorre em até 60% dos casos. (5)
Quadro clínico
O sintoma mais comum de EMC é a diminuição da acuidade visual, variando geralmente de 0,8 (20/25) a 0,1 (20/200); porém, o paciente pode queixar-se de metamorfopsia, escotomas centrais e micropsia.(5)
O edema macular cistóide é dividido em dois tipos: angiográfico e clínico. O quadro angiográfico é mais comum, com uma incidência relatada de 3 a 70%, e revela o edema macular nos exames de angiofluoresceinografia (AFG) ou na Tomografia de coerência óptica (OCT) sem que o paciente apresente perda visual. No caso do edema macular clínico há também associação com déficit visual, porém sua incidência é menor, de 1 a 2% (6-9) . O grau de disfunção visual usado para definir o quadro clínico varia. Autores sugerem que este déficit corresponda a perda de duas linhas ou de uma acuidade visual igual ou pior do que 20/40.(3, 10) Geralmente os episódios clínicos de EMC são solucionados espontaneamente, porém casos que não apresentam melhora até 6 meses são considerados crônicos. (11-14)
Diagnóstico
A biomicroscopia de fundo da região macular é fundamental, e pode apresentar-se com diminuição da depressão ou elevação da fóvea. A depender da quantidade de líquido, cistos intra-retínicos podem ser observados. Tração vítrea pode estar presente em casos específicos (síndrome da tração vitreomacular).
A Angiofluoresceinografia nas fases precoces, apresenta o extravasamento de líquido dos capilares perifoveais, com posterior acúmulo nos cistos intra-retínicos, dando a aparência de pétalas à região macular (figura 1). (9)
Figs.1 A-D -A. Retinografia colorida. B. Retinografia com luz aneritra. C. Retinografia fluoresceínica – fase arteriovenosa – vazamento de corante com aspecto petaliforme. D. Retinografia fluoresceínica – fase tardia – vazamento de corante com formação do edema cistóide de mácula.
A Tomografia de coerência óptica é um excelente método para a quantificação do espessamento da retina, assim como para a identificação dos espaços cistóides e das alterações do EPR (Figura 2 A). Apesar das alterações cistóides do pólo posterior serem notadas pela biomicroscopia e pela angiofluoresceinografia, a quantificação do EMC e sua relação com acuidade visual é muito melhor avaliada com a OCT.(15)
|
||||||
| Figs.3 A-C- .Imagens de Tomografia de coerência óptica de alta resolução demonstrando cistos intrarretínicos em diversas patologias que evoluem com edema macular cistóide. |
I
|
||||
| Figs.4A e B- A.Tomografia de coerência óptica mostra hialóide posterior descolada, superfície retiniana regular, porém espessada centralmente com espaços cistóides (asterisco). B. Aspecto tomográfico 4 semanas após injeção de 4 mg de acetonido de triancinolona. Nota-se restabelecimento de espessura retínica com contorno foveal preservado. |
Tratamento
1)Tratar a doença primária.
2) Antiinflamatórios não hormonais (AINH).(16) [1]
2) Ketorolac trometamina 0,5% – 1 gota 6/6 horas.(17)
3) Nepafenac (Nevanac) 0,1% –1 gota 8/8horas. (18) [2]
4) Corticosteróide tópico Prednisolona 1%
5) Inibidor da anidrase carbônica Acetazolamida (19)
6) Corticosteróide subtenoniano Metilprednisolona 40 mg/1 ml; Triamcinolona 40 mg/1 ml. (20)
7) Corticosteróide intravítreo Triamcinolona 2 a 4 mg/0,1 ml.(21)
8) Vitrectomia: Realizada para pacientes facectomizados, com uveíte ou que apresentem tração vítrea.(22-25) Não há evidência que o peeling da membrana limitante interna interfira no resultado cirúrgico.
Referencias Bibliograficas:
1. Miyake K, Ota I, Ibaraki N, Akura J, Ichihashi S, Shibuya Y, et al. Enhanced disruption of the blood-aqueous barrier and the incidence of angiographic cystoid macular edema by topical timolol and its preservative in early postoperative pseudophakia. Arch Ophthalmol. 2001;119(3):387-94. Epub 2001/03/20.
2. Ursell PG, Spalton DJ, Whitcup SM, Nussenblatt RB. Cystoid macular edema after phacoemulsification: relationship to blood-aqueous barrier damage and visual acuity. J Cataract Refract Surg. 1999;25(11):1492-7. Epub 1999/11/24.
3. Flach AJ. The incidence, pathogenesis and treatment of cystoid macular edema following cataract surgery. Trans Am Ophthalmol Soc. 1998;96:557-634. Epub 1999/06/09.
4. Cystoid macular edema in aphakic and pseudophakic eyes. American journal of ophthalmology. 1979;88(1):45-8. Epub 1979/07/01.
5. Habot-Wilner Z, Sallam A, Pacheco PA, Do HH, McCluskey P, Lightman S. Intravitreal triamcinolone acetonide as adjunctive treatment with systemic therapy for uveitic macular edema. European journal of ophthalmology. 2011;21 Suppl 6:S56-61. Epub 2011/01/01.
6. Wright PL, Wilkinson CP, Balyeat HD, Popham J, Reinke M. Angiographic cystoid macular edema after posterior chamber lens implantation. Arch Ophthalmol. 1988;106(6):740-4. Epub 1988/06/01.
7. Henry MM, Henry LM, Henry LM. A possible cause of chronic cystic maculopathy. Ann Ophthalmol. 1977;9(4):455-7. Epub 1977/04/01.
8. Holekamp NM. Treatment of pseudophakic CME. Ocul Immunol Inflamm. 1998;6(2):121-3. Epub 1998/08/05.
9. Gass JD, Norton EW. Cystoid macular edema and papilledema following cataract extraction: a fluorescein fundoscopic and angiographic study. 1966. Retina. 2003;23(6 Suppl):646-61. Epub 2004/03/24.
10. Peyman GA, Canakis C, Livir-Rallatos C, Conway MD. The effect of internal limiting membrane peeling on chronic recalcitrant pseudophakic cystoid macular edema: a report of two cases. American journal of ophthalmology. 2002;133(4):571-2. Epub 2002/04/05.
11. Gass JD, Norton EW. Follow-up study of cystoid macular edema following cataract extraction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1969;73(4):665-82. Epub 1969/07/01.
12. Ray S, D’Amico DJ. Pseudophakic cystoid macular edema. Semin Ophthalmol. 2002;17(3-4):167-80. Epub 2003/05/22.
13. Nagpal M, Nagpal K, Nagpal PN. Postcataract cystoid macular edema. Ophthalmol Clin North Am. 2001;14(4):651-9, ix. Epub 2002/01/15.
14. Ruiz RS, Saatci OA. Visual outcome in pseudophakic eyes with clinical cystoid macular edema. Ophthalmic Surg. 1991;22(4):190-3. Epub 1991/04/01.
15. Minnella AM, Savastano MC, Zinzanella G, Mazzone G, Federici M, Gari M, et al. Spectral-domain optical coherence tomography in Irvine-Gass syndrome. Retina. 2012;32(3):581-7. Epub 2011/10/04.
16. Lane SS, Modi SS, Lehmann RP, Holland EJ. Nepafenac ophthalmic suspension 0.1% for the prevention and treatment of ocular inflammation associated with cataract surgery. Journal of cataract and refractive surgery. 2007;33(1):53-8. Epub 2006/12/27.
17. Flach AJ, Dolan BJ, Irvine AR. Effectiveness of ketorolac tromethamine 0.5% ophthalmic solution for chronic aphakic and pseudophakic cystoid macular edema. American journal of ophthalmology. 1987;103(4):479-86. Epub 1987/04/15.
18. Warren KA, Fox JE. Topical nepafenac as an alternate treatment for cystoid macular edema in steroid responsive patients. Retina. 2008;28(10):1427-34. Epub 2008/07/31.
19. Steinmetz RL, Fitzke FW, Bird AC. Treatment of cystoid macular edema with acetazolamide in a patient with serpiginous choroidopathy. Retina. 1991;11(4):412-5. Epub 1991/01/01.
20. Cellini M, Pazzaglia A, Zamparini E, Leonetti P, Campos EC. Intravitreal vs. subtenon triamcinolone acetonide for the treatment of diabetic cystoid macular edema. BMC ophthalmology. 2008;8:5. Epub 2008/03/28.
21. Kiernan DF, Mieler WF. Intraocular corticosteroids for posterior segment disease: 2012 update. Expert opinion on pharmacotherapy. 2012;13(12):1679-94. Epub 2012/07/13.
22. Fung WE. Anterior vitrectomy for chronic aphakic cystoid macular edema. Ophthalmology. 1980;87(3):189-93. Epub 1980/03/01.
23. Kamura Y, Sato Y, Isomae T, Shimada H. Effects of internal limiting membrane peeling in vitrectomy on diabetic cystoid macular edema patients. Japanese journal of ophthalmology. 2005;49(4):297-300. Epub 2005/08/03.
24. Kiryu J, Kita M, Tanabe T, Yamashiro K, Miyamoto N, Ieki Y. Pars plana vitrectomy for cystoid macular edema secondary to sarcoid uveitis. Ophthalmology. 2001;108(6):1140-4. Epub 2001/05/31.
25. Ikeda T, Sato K, Katano T, Hayashi Y. Improved visual acuity following pars plana vitrectomy for diabetic cystoid macular edema and detached posterior hyaloid. Retina. 2000;20(2):220-2. Epub 2000/04/28.
