Edema Macular Cistóide

Edema Macular Cistóide

Dr. Rafael Ramos Caiado

Médico voluntário do Setor de Retina da Santa Casa de SP

Conceito

É o acúmulo de líquido na camada plexiforme externa (Henle). Em alguns casos envolve também a camada nuclear interna, resultando na formação de espaços císticos na região macular. ^{(1, 2)}

Etiologia

O edema macular cistóide (EMC) não é uma doença primária da retina, mas sim uma manifestação secundária a uma alteração ocular pré-existente. O acometimento por determinados fatores etiológicos apresentados na tabela 1, resulta no extravasamento de líquido dos capilares perifoveais, seguido de um acúmulo na região da mácula. Uma Característica comum a todas essas situações é a inflamação crônica associada à quebra da barreira hematoaquosa, tanto interna quanto externa.^{(1, 2)}

Tabela 1: Causas de edema macular cistóide.

CAUSAS	DESCRIÇÃO
Vasculopatias retínicas	Retinopatia diabética, Oclusão vasculares (veia central da retina e de ramo de veia central da retina)
Cirurgias	Facectomia, Trabeculectomia
Uveítes	Uveítes intermediárias
Doenças Hereditárias	Retinose pigmentar, Distrofia macular cistóide autossômica.dominante.
Trações vítreas	Síndrome da tração vitreomacular ,Vítreo na incisão cirúrgica.
Drogas	Adrenalina, Ácido nicotínico, Tamoxifeno, Rifabutina,Latanoprost

 

A cirurgia de facectomia é a principal causa de EMC. Sua incidência chega a  70% no pós-cirúrgico de  facectomias estudadas pela angiofluoresceinografia, entre 4 e 16 semanas pós-operatórias, sendo que apenas 0,4% do total apresenta sintomas clínicos. Esta porcentagem aumenta, caso ocorram complicações cirúrgicas (ruptura da cápsula posterior ou vítreo encarcerado na incisão cirúrgica.^{(3, 4)}

Nas pars planitis, o EMC é a principal causa da grave diminui­ção da acuidade visual, e ocorre em até 60% dos casos. ⁽⁵⁾

Quadro clínico

O sintoma mais comum de EMC é a diminuição da acuidade visual, variando geralmente de 0,8 (20/25) a 0,1 (20/200); porém, o paciente pode queixar-se de metamorfopsia, escotomas centrais e micropsia.⁽⁵⁾

O edema macular cistóide é dividido em dois tipos: angiográfico e clínico. O quadro angiográfico é mais comum, com uma incidência relatada de 3 a 70%, e revela o edema macular nos exames de angiofluoresceinografia (AFG) ou na Tomografia de coerência óptica (OCT) sem que o paciente apresente perda visual. No caso do edema macular clínico há também associação com déficit visual, porém sua incidência é menor, de 1 a 2% ^(6-9) . O grau de disfunção visual usado para definir o quadro clínico varia. Autores sugerem que este déficit corresponda a perda de duas linhas ou de uma acuidade visual igual ou pior do que 20/40.^{(3, 10)} Geralmente os episódios clínicos de EMC são solucionados espontaneamente, porém casos que não apresentam melhora até 6 meses são considerados crônicos. ^(11-14)

 

Diagnóstico

A biomicroscopia de fundo da região macular é fundamental, e pode apresentar-se com diminuição da depressão ou elevação da fóvea. A depender da quantidade de líquido, cistos intra-retínicos podem ser observados. Tração vítrea pode estar presente em casos específicos (síndrome da tração vitreomacular).

A Angiofluoresceinografia nas fases precoces, apresenta o extrava­samento de líquido dos capilares perifoveais, com posterior acúmulo nos cistos intra-retínicos, dando a aparência de pétalas à região macular (figura 1). ⁽⁹⁾

 

Figs.1 A-D -A. Retinografia colorida. B. Retinografia com luz aneritra. C. Retinografia fluoresceínica – fase arteriovenosa – vazamento de corante com aspecto petaliforme.  D. Retinografia fluoresceínica – fase tardia – vazamento de corante com formação do edema cistóide de mácula.
A Tomografia de coerência óptica é um excelente método para a quantificação do espessamento da retina, assim como para a identificação dos espaços cistóides e das alterações do EPR (Figura 2 A). Apesar das alterações cistóides do pólo posterior serem notadas pela biomicroscopia e pela angiofluoresceinografia, a quantificação do EMC e sua relação com acuidade visual é muito melhor avaliada com a OCT.⁽¹⁵⁾

A B C

Figs.3 A-C-  .Imagens de Tomografia de coerência óptica de alta resolução demonstrando cistos intrarretínicos em diversas patologias que evoluem com edema macular cistóide.

 

 

I

 

* B

Figs.4A e B- A.Tomografia de coerência óptica mostra hialóide posterior descolada, superfície retiniana regular, porém espessada centralmente com espaços cistóides (asterisco). B. Aspecto tomográfico 4 semanas após injeção de 4 mg de acetonido de  triancinolona. Nota-se restabelecimento de espessura retínica com contorno foveal preservado.

 

 

Tratamento

1)Tratar a doença primária.

2) Antiinflamatórios não hormonais (AINH).⁽¹⁶⁾ [1]

2) Ketorolac trometamina 0,5% – 1 gota 6/6 horas.⁽¹⁷⁾

3) Nepafenac (Nevanac) 0,1% –1 gota 8/8horas. ⁽¹⁸⁾ [2]

4) Corticosteróide tópico Prednisolona 1%

5) Inibidor da anidrase carbônica Acetazolamida  ⁽¹⁹⁾

6) Corticosteróide subtenoniano Metilprednisolona 40 mg/1 ml; Triamcinolona 40 mg/1 ml. ⁽²⁰⁾

7) Corticosteróide intravítreo Triamcinolona 2 a 4 mg/0,1 ml.⁽²¹⁾

8) Vitrectomia:  Realizada para pacientes facectomizados, com uveíte ou que apresentem tração vítrea.^(22-25) Não há evidência que o peeling da membrana limitante interna interfira no resulta­do cirúrgico.

 

 

 

 

 

Referencias Bibliograficas:

 

1.         Miyake K, Ota I, Ibaraki N, Akura J, Ichihashi S, Shibuya Y, et al. Enhanced disruption of the blood-aqueous barrier and the incidence of angiographic cystoid macular edema by topical timolol and its preservative in early postoperative pseudophakia. Arch Ophthalmol. 2001;119(3):387-94. Epub 2001/03/20.

2.         Ursell PG, Spalton DJ, Whitcup SM, Nussenblatt RB. Cystoid macular edema after phacoemulsification: relationship to blood-aqueous barrier damage and visual acuity. J Cataract Refract Surg. 1999;25(11):1492-7. Epub 1999/11/24.

3.         Flach AJ. The incidence, pathogenesis and treatment of cystoid macular edema following cataract surgery. Trans Am Ophthalmol Soc. 1998;96:557-634. Epub 1999/06/09.

4.         Cystoid macular edema in aphakic and pseudophakic eyes. American journal of ophthalmology. 1979;88(1):45-8. Epub 1979/07/01.

5.         Habot-Wilner Z, Sallam A, Pacheco PA, Do HH, McCluskey P, Lightman S. Intravitreal triamcinolone acetonide as adjunctive treatment with systemic therapy for uveitic macular edema. European journal of ophthalmology. 2011;21 Suppl 6:S56-61. Epub 2011/01/01.

6.         Wright PL, Wilkinson CP, Balyeat HD, Popham J, Reinke M. Angiographic cystoid macular edema after posterior chamber lens implantation. Arch Ophthalmol. 1988;106(6):740-4. Epub 1988/06/01.

7.         Henry MM, Henry LM, Henry LM. A possible cause of chronic cystic maculopathy. Ann Ophthalmol. 1977;9(4):455-7. Epub 1977/04/01.

8.         Holekamp NM. Treatment of pseudophakic CME. Ocul Immunol Inflamm. 1998;6(2):121-3. Epub 1998/08/05.

9.         Gass JD, Norton EW. Cystoid macular edema and papilledema following cataract extraction: a fluorescein fundoscopic and angiographic study. 1966. Retina. 2003;23(6 Suppl):646-61. Epub 2004/03/24.

10.       Peyman GA, Canakis C, Livir-Rallatos C, Conway MD. The effect of internal limiting membrane peeling on chronic recalcitrant pseudophakic cystoid macular edema: a report of two cases. American journal of ophthalmology. 2002;133(4):571-2. Epub 2002/04/05.

11.       Gass JD, Norton EW. Follow-up study of cystoid macular edema following cataract extraction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1969;73(4):665-82. Epub 1969/07/01.

12.       Ray S, D’Amico DJ. Pseudophakic cystoid macular edema. Semin Ophthalmol. 2002;17(3-4):167-80. Epub 2003/05/22.

13.       Nagpal M, Nagpal K, Nagpal PN. Postcataract cystoid macular edema. Ophthalmol Clin North Am. 2001;14(4):651-9, ix. Epub 2002/01/15.

14.       Ruiz RS, Saatci OA. Visual outcome in pseudophakic eyes with clinical cystoid macular edema. Ophthalmic Surg. 1991;22(4):190-3. Epub 1991/04/01.

15.       Minnella AM, Savastano MC, Zinzanella G, Mazzone G, Federici M, Gari M, et al. Spectral-domain optical coherence tomography in Irvine-Gass syndrome. Retina. 2012;32(3):581-7. Epub 2011/10/04.

16.       Lane SS, Modi SS, Lehmann RP, Holland EJ. Nepafenac ophthalmic suspension 0.1% for the prevention and treatment of ocular inflammation associated with cataract surgery. Journal of cataract and refractive surgery. 2007;33(1):53-8. Epub 2006/12/27.

17.       Flach AJ, Dolan BJ, Irvine AR. Effectiveness of ketorolac tromethamine 0.5% ophthalmic solution for chronic aphakic and pseudophakic cystoid macular edema. American journal of ophthalmology. 1987;103(4):479-86. Epub 1987/04/15.

18.       Warren KA, Fox JE. Topical nepafenac as an alternate treatment for cystoid macular edema in steroid responsive patients. Retina. 2008;28(10):1427-34. Epub 2008/07/31.

19.       Steinmetz RL, Fitzke FW, Bird AC. Treatment of cystoid macular edema with acetazolamide in a patient with serpiginous choroidopathy. Retina. 1991;11(4):412-5. Epub 1991/01/01.

20.       Cellini M, Pazzaglia A, Zamparini E, Leonetti P, Campos EC. Intravitreal vs. subtenon triamcinolone acetonide for the treatment of diabetic cystoid macular edema. BMC ophthalmology. 2008;8:5. Epub 2008/03/28.

21.       Kiernan DF, Mieler WF. Intraocular corticosteroids for posterior segment disease: 2012 update. Expert opinion on pharmacotherapy. 2012;13(12):1679-94. Epub 2012/07/13.

22.       Fung WE. Anterior vitrectomy for chronic aphakic cystoid macular edema. Ophthalmology. 1980;87(3):189-93. Epub 1980/03/01.

23.       Kamura Y, Sato Y, Isomae T, Shimada H. Effects of internal limiting membrane peeling in vitrectomy on diabetic cystoid macular edema patients. Japanese journal of ophthalmology. 2005;49(4):297-300. Epub 2005/08/03.

24.       Kiryu J, Kita M, Tanabe T, Yamashiro K, Miyamoto N, Ieki Y. Pars plana vitrectomy for cystoid macular edema secondary to sarcoid uveitis. Ophthalmology. 2001;108(6):1140-4. Epub 2001/05/31.

25.       Ikeda T, Sato K, Katano T, Hayashi Y. Improved visual acuity following pars plana vitrectomy for diabetic cystoid macular edema and detached posterior hyaloid. Retina. 2000;20(2):220-2. Epub 2000/04/28.