Endoftalmite

CONCEITO

A endoftalmite infecciosa ocorre quando alguma estrutura intra-ocular é colonizada por microrganismo replicante, causando resposta inflamatória que pode, em casos graves, atingir todos os tecidos oculares. A maioria das endoftalmites é de origem bacteriana, mas fungos, vírus e parasitas também podem causar infecção.

ETIOLOGIA

1. Pós-cirúrgica: 70%
– Aguda: menos de 6 semanas após a cirurgia: 94% bactérias gram positivas incluindo Staphylococcus coagulase negativo(70%), Staphylococcus aureus (10%), Streptococcus (11%) e apenas 6% de bactérias gram negativas.
– Crônica: mais de 6 semanas após a cirurgia: Propionibacterium acnes, Staphylococcus coagulase negativo e fungos
– Associada a cirurgia filtrante (trabeculectomia): Streptococcus (47%), Staphylococcus coagulase negativo (22%) e Haemophilus influenzae (16%)
2. Pós- trauma: 20%
– Bacillus cereus (24%), Staphylococcus (39%) e bactérias gram negativas (7%)
3. Endógena: 8%
– Rara, geralmente causada por fungos (Candida); pode ser causada por Staphylococcus aureus e bactérias gram negativas em pacientes debilitados com septicemia.

As endoftalmites ocorrem em sua grande maioria secundárias a cirurgia ocular ( dois terços das endoftalmites). Após cirurgia de catarata a incidência de endoftalmite varia de 0,05% a 0,16%. De 20 a 25% dos casos são secundários a trauma penetrante. A endoftalmite pode ter origem exógena, quando um microorganismo entra em contato com as estruturas intra-oculares através de uma porta de entrada traumática ou cirúrgica. Ou ser de origem endógena, quando ocorre infecção dos tecidos oculares por agente infeccioso provindo de outra localização do corpo através da corrente sanguínea.

PROPEDÊUTICA

Os principais sintomas da endoftalmite aguda são: dor intensa, baixa da acuidade visual, hiperemia, edema palpebral. A córnea apresenta edema de vários graus, podendo estar até esbranquiçada. A câmara anterior apresenta células e flare intensos, podendo apresentar hipópio e hifema. Em alguns casos ocorre formação de membrana inflamatória pupilar impregnada na lente intra-ocular. O vítreo apresenta-se com vários graus de opacidade devido a reação inflamatória.
Os casos de endoftalmite de manifestação tardia (crônica) ou endógena podem ser assintomáticos ou podem apresentar uveíte crônica.

Acima podemos observar um olho com processo de endoftalmite aguda secundária a infecção bacteriana. Observa-se a hiperemia conjuntival, edema e opacidade corneal e presença de hipópio na câmara anterior.

TRATAMENTO

Uma vez diagnosticada a endoftalmite deve ser tratada o mais rapidamente possível. Devido à característica aguda e fulminante das endoftalmites a administração dos antibióticos é realizada inicialmente de forma empírica, visando o combate dos microorganismos mais freqüentes.
Devido a barreira hemato-retiniana a penetração ocular dos antibióticos por via endovenosa é insuficiente para atingir concentrações terapêuticas no vítreo. O que torna esta via de administração ineficaz como tratamento único. A injeção de antibióticos por via subconjuntival mostrou-se melhor, mas também insuficiente para manter concentrações terapêuticas intra-oculares de alguns antibióticos. Assim, a injeção intra vítrea de antibiótico é preconizada como o tratamento padrão ouro.

1. Endoftalmite pós-cirúrgica aguda:
– Se a AV for > PL: colher vítreo para cultura + injeção intravítrea de Vancomicina (1mg/0.1ml) + Ceftazidime (2.25mg/0.1ml)
– Se a AV for igual a PL: vitrectomia via pars plana + injeção intravítrea de ATB
– Antibióticos tópicos fortificados 1/1 hora
– Corticóide tópico (acetato de prednisolona 1%) 2/2 horas
– Atropina 1% 8/8 horas
– Antibiótico endovenoso não é utilizado de rotina. Considerar o uso de quinolonas de terceira e quarta geração (podem atingir concentrações terapêuticas no vítreo em olhos inflamados) em alguns casos (gatifloxacina endovenosa ou moxifloxacina 400mg via oral).
2. Endoftalmite pós cirúrgica de manifestação tardia (crônica)
– Cultura do vítreo para anaeróbio (tentar isolar P. Acne, esperar o crescimento no mínimo 2 semanas)
– Vitrectomia posterior + injeção de Vancomicina intravítrea. Às vezes a inflamação persiste sendo então necessário remover todo o saco capsular e a lente intra-ocular e re-injetar antibiótico.
3. Endoftalmite pós-traumática, endógena, associada a trabeculectomia
– O EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) não se aplica a esses tipos de endoftalmite
– Se houver suspeita de fungo injetar anfotericina B 0.005mg/0.1ml
– A conduta é semelhante á pós cirúrgica aguda, entretanto a vitrectomia pode ser indicada mais precocemente em casos selecionados.

A seguir são descritos os passos para a realização da injeção intravítrea:
Se possível aspirar 0,2 a 0,3 ml de material vítreo através de incisão transescleral a 3.5 mm do limbo, com uma agulha (25 g) acoplada a uma seringa de insulina, para cultura. Manter a agulha dentro do olho, retirar a seringa e acoplar a próxima seringa contendo antibiótico. Proceder assim sucessivamente até a injeção de todos os antibióticos.

Injetar as seguintes soluções preparadas anteriormente como descritas abaixo:

Vancomicina (frasco de 1mg/0,1ml):
– Diluir 10ml de água destilada em um frasco de 500mg de Vancomicina. Diluir bem.
– Aspirar 1ml desta solução e adicionar 9ml de água destilada.
– Aspirar 1ml desta solução e adicionar 4ml de água destilada.
– Injetar 0,1ml desta solução na cavidade vítrea.

Ceftazidime (frasco de 2,25mg / 0,1ml):
– Diluir 10ml de água destilada em um frasco de 1g de Ceftazedime. Diluir bem.
– Aspirar 2ml desta solução e adicionar 8ml de água destilada.
– Injetar 0,1ml desta solução na cavidade vitrea.

A injeção de dexametasona é controversa e não recomendada por alguns autores, embora alguns estudos mostram um grande beneficio na sua aplicação, diminuindo a reação inflamatória e melhorando a acuidade visual.

Dexametasona (frasco de 4mg/ 1ml)
– Aspirar 0,2ml desta solução e injetar na cavidade vítrea.

Após a injeção da última seringa, pressionar a incisão com cotonete estéril por alguns segundos para evitar a saída dos antibióticos, logo após a retirada da agulha.

Segundo o EVS endoftalmites secundárias a cirurgia de catarata, com visão de percepção luminosa e tratadas primariamente com vitrectomia obtiveram 3 vezes mais chance de atingir 20/40 ou mais de visão. A vitrectomia também é recomendada quando o tratamento primário com injeções intravítreas não foram efetivas.

SEGUIMENTO:

1. Avaliar o paciente a cada 12 horas
2. A melhora da dor é um sinal precoce de resposta ao tratamento
3. Considerar corticóide oral associado a um protetor gástrico
4. Após 48 horas o paciente deve mostrar sinais de melhora clínica(melhora da dor, diminuição da inflamação, diminuição do hipópio). Considerar nova injeção de antibiótico se não houver melhora (baseado no antibiograma) e se AV MM. Entretanto se houver piora do quadro ou AV PL realizar vitrectomia.

PROGNÓSTICO:

A endoftalmite é uma afecção muito grave e com conseqüências severas para o olho
Os resultados dos tratamentos de endoftalmite após cirurgia ocular são os seguintes segundo o estudo EVS.

53% preservaram visão de 20/40 ou melhor
74% preservaram visão de 20/100 ou melhor
15% mativeram a visão 20/200 ou pior
5% ficaram com percepção luminosa

A acuidade visual também dependeu do microorganismo etiológico. Pacientes que atingiram 20/100 ou melhor:

Micrococo coagulase negativo 84%
Gran negativo 14%
Staphylococos aureus 50%
Strepcocos 30%
Enterococo 14%
Quando o microorganismo encontrado foi Pseudomonas aeruginosa ou Baccillus quase nunca houve relato de preservação de visão funcional.

Aula:

Endoftalmite

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